Anamneseformulier

Naam *

Geslacht

Geboortedatum

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Verwezen door

Huisarts

Polisnummer zorgverzekering

Datum intake gesprek

Gewicht

Lengte

Gezinssamenstelling

Wat is de hoofdklacht?

Beschrijft u de klacht zo uitgebreid mogelijk

Is er pijn en zo ja wat voor soort pijn (bv kloppend, stekend, pulserend)

Uitstralende pijn? Zo ja waar naar toe

Sinds wanneer heeft u of uw kind last?

Is er iets bijzonders voorgevallen in de periode dat de klacht is ontstaan? U kunt denken aan een verhuizing, geboorte, werkgerelateerde situatie, operatie, andere fysieke en of mentale klachten.

Is de klacht behandeld door een arts en/of therapeut

Is er een diagnose gesteld? Zo ja wat is de diagnose?

Wat voor behandeling is dit geweest

Gebruikt(e) u of uw kind medicijnen? Zo ja welke

Eerdere klachten, ziekten, operaties? Zo ja op welke leeftijd

Overige klachten op dit moment?

Is er nog iets dat u graag zou willen noemen?